Епикриза Какво служи, как се прави и пример

на епикриза това е клиничното обобщение, пълно и подробно, което се прави на изхода на предварително хоспитализирано лице. Настоящото резюме предоставя информация за хоспитализационния процес от началото на заболяването до нейното разрешаване. Това е еквивалентно на доклад за медицинско освобождаване.

Отговорност на лекуващия лекар е да напише епикризата по време на изписването на болницата. Тази отговорност може да бъде делегирана само на професионалисти, които са били във връзка с пациента.

Клиничната история на пациента разполага с цялата информация за здравния статус, настоящ и минало на дадено лице. По време на хоспитализация този документ е полезен както за да се знае причината за консултация или приемане, така и за развитието на клиничната картина. Епикризата синтезира клиничната история въз основа на най-важните данни, съдържащи се там.

Както всяко медицинско досие, епикризата има истински, правен и конфиденциален характер. Информацията, която съдържа, трябва да бъде ясна, последователна, надеждна и проверима поради важността си за пациента. Това е инструмент, който позволява последващо медицинско ръководство, базирано на актуални и актуални данни.

Въпреки че епикризата зачита съдържанието и последователността на данните, съществуват вариации във форматите и стила на писане.

индекс

• 1 За какво се използва??
• 2 Характеристики
• 3 Как се прави??
  • 3.1 Общи данни
  • 3.2 Клинична история
  • 3.3 Еволюция
  • 3.4 Лечение
  • 3.5 Заключения
  • 3.6 Препоръки
• 4 Пример
  • 4.1 Болница SCDJ
  • 4.2 Епикриза
• 5 Препратки

За какво е??

Има много предимства, които една добре направена епикриза носи. Полезността на епикризата е свързана с правото на всеки човек да знае своето здравословно състояние и процедурите, които се извършват за постигане на тяхното подобрение или излекуване. При освобождаване от болничен център пациентът има право да получи медицинско заключение.

- Осигурява на пациента данни за заболяването и прилаганите лечения за постигане на неговото излекуване или подобрение.

- Референтен източник за други лекари е да знаят патологичния фон на индивида, както и предишните лечения.

- Той е полезен инструмент при установяване на искове или съдебни дела за злоупотреби (юридически).

- Показва предложения и препоръки за извънболнично лечение и поддържане на здравето.

функции

- Тя трябва да бъде обективна. Съдържанието на епикризата се основава на медицинската документация, предоставена от медицинската история. Не трябва да притежавате неверни данни или да добавяте допълнително съдържание към посоченото в други документи.

- Ясна експозиция. Въпреки съдържащия медицински език, съдържанието трябва да бъде лесно за тълкуване и разбиране.

- Съгласувано. Писмената последователност на събитията от болестта трябва да бъде свързана с реалността, по отношение на еволюцията и хронологията.

- Veraz. Данните, предоставени от епикризата, трябва да съвпадат с информацията, предоставена от пациента, и с направения запис. Мнението на лекарите и тяхната писмена оценка също трябва да бъдат разкрити без промени.

- Медико-правен документ Както историята, така и епикризата представляват подкрепата на медицинския акт, който се извършва на всеки пациент. Всяко правно действие - като съдебно дело - ще вземе предвид информацията, съдържаща се в тези документи.

Как се прави??

Епикризата трябва да се основава на данните, съдържащи се в клиничната история. Съдържанието трябва да бъде истинско отражение на данните, предоставени от документа, следователно неговата обективност; следователно той не допуска промени или модификации. Изготвянето на медицинското заключение за освобождаване от отговорност съответства на лекуващия лекар.

Обща информация

Документът трябва да бъде изготвен във формат, в който е идентифицирана здравната институция. Структурата на епикризата трябва да съдържа правилната идентификация на пациента, включително пълно име, пол, възраст, лична карта и адрес на пребиваване. Важно е да се отбележи датата на заминаване.

Клинична история

- Причина за консултация и обобщение на болестта.

- Временна диагноза, с която е приет в здравния център.

- Време за хоспитализация, посочващо точната дата на приемане и освобождаване

еволюция

Това обяснява по синтезиран начин хода на заболяването по време на хоспитализация.

- Клиничен статус на пациента по време на хоспитализация.

- Резултати от допълнителни медицински тестове, като лаборатория, изображения и специални тестове.

- Промени в диагнозите поради допълнителни оценки или резултати от тестове.

- Усложнения по време на хоспитализацията.

- Констатации за други заболявания или клинични състояния, различни от тези, които са причинили приемането

лечение

Тя обхваща полученото лечение, като се вземат предвид медицинските грижи и използваните медикаменти; това лечение може да бъде фармакологично, а не фармакологично.

Включени са и други процедури като лекувани леки и незначителни операции. В случай на операции трябва да се посочи видът на извършената интервенция.

заключения

Тя включва медицинска преценка или заключения след хоспитализация. Това установява крайния резултат от здравния статус на пациента:

- Общо излекуване.

- Частично изцеление.

- Устойчивост на клиничната картина или нейното разглеждане като хроничен процес.

- Прогноза, ако няма подобрение или е хронично заболяване.

препоръки

- Фармакологично, излагайки временно или постоянно лекарство, което трябва да се получи.

- Нелекарствени. Диети, препоръки за физическа активност, режим на почивка.

- Последващи медицински консултации, от лекаря или от лекуващата служба. Това се прави, за да се провери здравословното състояние след освобождаване.

- Позоваване на специалисти, което се случва при заболявания, диагностицирани по време на хоспитализацията.

- Физична терапия и рехабилитация, когато е необходимо.

- Временно или постоянно увреждане. Заключението, съответстващо на физическите или умствените последствия от заболяването.

В крайна сметка, докладът трябва да съдържа идентификацията на лекуващия лекар, неговия ръкописен подпис, както и съответните данни за неговата професионална квалификация. Печатът и подписът на адреса на институцията ще бъдат потвърждение на изготвения доклад.

пример

Болница SCDJ

епикриза

Пациент: Хуан Перес

Възраст: 40 години

Сертификат: 18181818

Дата: 16.06.2018

Адрес: Главна улица # 12. Avenida Independencia. Градът на произход.

Медицинско обобщение

Причина за консултация: коремна болка, гадене, повръщане, термично покачване.

Текущо заболяване: 40-годишен пациент от мъжки пол, консултиран поради 3-дневно заболяване, характеризиращо се с тежка коремна болка в епигастриума, облъчено в рамките на няколко часа до дясната илиачна ямка, придружено от начало с повръщане и повдигане топлинно, което не е количествено определено, затова отиде в този център.

Временна диагностика на дохода

1- Хирургичен остър корем.

2 - Остър апендицит.

Дата на въвеждане: 14.06.2018 

Дата на напускане: 16.06.2018

Дни на хоспитализация: 3

еволюция

Пациент, който от приема е имал персистиращи симптоми. Показани са абсолютна диета, хидратация, параклинични изследвания и оценка чрез операция. Лабораториите заключават левкоцитоза с брой 18 000 х mm3 с ясно отклонение вдясно.

Оценката чрез операция потвърждава диагнозата на острия апендицит, затова се изисква спешна предоперативна оценка и операция..

След операция без усложнения Сърдечно-съдовата оценка показва високи стойности на кръвното налягане, които са били поддържани до вчера, което изисква антихипертензивно действие.

За днешното подобрение на клиничната картина, така че е решено неговото освобождаване.

лечение

Хирургично: апендектомия чрез техника на McBourney.

Фармакологични: Антибиотична терапия, хипертония, хидратация + стомашна защита.

заключение

Пациент с клинично подобрение след интервенцията, без усложнения в непосредствения постоперативен период. Толерира храната. Трябва да преминете към сърдечен контрол възможно най-скоро.

Диагностика на изпразването

1 - Незабавен следоперативен период на апендектомия.

2 - високо кръвно налягане.

препоръки

- Лечение с антибиотици в продължение на 7 дни. Аналгетици само в случай на болка.

- Мека диета до медицински контрол. Ежедневно лечение на оперативната рана.

- Физическа почивка за 1 месец.

- Медицински контрол за 10 дни.

- Отидете на консултация по вътрешни болести или кардиология за контрол на кръвното налягане.

Лекуващ лекар

Сертификат 20202020

Карнет № 131313

Санитарна регистрация 2323

препратки

1. Соколов, И.Е .; Polosova, ТА (s.f.). Епикриза. Възстановен от bigmed.info
2. Уикипедия (Последно рев. 2018). Медицинска история Изтеглено от en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Епикриза. Взето от en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). История на настоящото заболяване (HPI). Извлечено от meded.ucsd.edu
5. (Н.О.). Епикриза на разряда, медицинска история. Изтеглено от acikgunluk.net