Знак на Westermark причини, знаци, фалшиви позитиви

на Знакът Westermark е откритие на почти патогномонозната рентгенография на гръдния кош на белодробния тромбоемболизъм без белодробен инфаркт. Когато се появи в ранна фаза, се нарича остра белодробна тромбоемболия, позволяваща да се започне лечение преди белодробното заболяване да претърпи инфаркт, което подобрява прогнозата на клиничната картина..

За първи път е описан през 1938 г. от д-р Нилс Вестермарк от болница „Св. Геран“ в Стокхолм, Швеция. Знакът продължава да има валидност и до днес, тъй като неговата специфичност е много висока; отсъствието му обаче не изключва наличието на тромбоемболия.

Въпреки че това е много полезно радиологично откритие, тъй като е рядко, в рамките на разработването на нови диагностични технологии, сегашната тенденция е да се разчита повече на компютърната томографска томография (CAT), тъй като тя предоставя повече информация не само за състоянието на белия дроб, но върху останалите гръдни структури.

индекс

• 1 Радиологични находки 
• 2 Причини
• 3 Свързани знаци 
• 4 Чувствителност и специфичност 
• 5 Погрешни положителни резултати 
  • 5.1 Технически условия 
  • 5.2 Конституционни фактори
  • 5.3 Патологични състояния
• 6 Препратки 

Радиологични находки

Знакът на Westermark се характеризира с радиолучева зона (с по-ниска плътност от околните тъкани), триъгълна форма с върха, насочена към хилмата на белия дроб..

Продължителността на зоната, която представлява знака, е променлива, тъй като може да бъде много малка, когато тромбоемболизмът засяга само един белодробен сегмент или много голям, когато засяга цял лоб. Дори е възможно тя да заема цялото белия дроб в случаите на засягане на главния ствол на белодробната артерия.

Друга особеност на знака на Westermark е намаляването на съдовата мрежа на белодробния паренхим, т.е. мрежата от малки белодробни капиляри е по-слабо забележима в областта на радиолуктуса..

каузи

Наличието на знака Westermark се дължи на хипоперфузия на белодробната тъкан в областта на тромбоемболизма.

Когато нормалното количество кръв към белодробния паренхим не достигне (поради инфаркта), радиологичната плътност на тъканта намалява и следователно изглежда по-черна на рентгеновата (радиолюксия) в зоната, напоявана от засегнатия съд..

В този смисъл, тъй като белодробните артерии са склонни да се разделят на дори клони (една артерия дава два клона, всеки от които дава още два клона, и т.н.), лесно е да се разбере триъгълната форма на радиолюксната област..

Вертексът съответства на точката, в която е била възпрепятствана компрометираната артерия (или главна, лобарна или сегментна), а основата съответства на последните последствия от нея..

Свързани знаци

Когато белодробната тромбоемболия се появява в главната белодробна артерия, знакът Westermark обикновено се придружава от знака на Fleischner.

Знакът Fleischner се състои в увеличаване на проксималната белодробна артерия, свързана с ампутацията му в точката, където тромбът създава обструкция..

Комбинацията от двата признака е практически недвусмислена, така че лекарят е упълномощен незабавно да започне лечение за белодробна тромбоемболия незабавно..

Чувствителност и специфичност

Знакът Westermark се появява само в 2% до 6% от случаите на белодробен тромбоемболизъм без инфаркт; това е, че не се появява често, но когато го прави почти сигурно, това се дължи на наличието на белодробна тромбоемболия..

В изследването PIOPED за определяне на диагностичната стойност на различните радиологични находки в сравнение със златния стандарт за диагностика (белодробно сканиране) - беше установено, че знакът Westermark е много нечувствителен, тъй като се появява при по-малко от 10% от случаите.

Сега, когато се появи знакът Westermark, диагностичната сигурност достига 90%, което го прави много специфичен знак, който разрешава започването на лечение, когато е открито..

Въпреки горепосоченото, проучването на PIOPED заключава, че нито едно от рентгенографските находки (включително знака Westermark) не е достатъчно за точната диагноза на белодробния тромбоемболизъм (РЕ)..

В този смисъл идентифицирането на някой от признаците позволява да се подозира диагнозата, въпреки че отсъствието му не го изключва.

Затова се препоръчва да се извърши белодробна гамаграма (избор на изследване), или КТ на гръдния кош или белодробна ангиография (в зависимост от наличността на ресурсите и клиничните състояния на пациента), като диагностично изследване на избора във всички случаи, в които се подозира TEP.

Погрешни положителни резултати

Макар да е вярно, че това е много специфична констатация, винаги има възможност за фалшиви положителни резултати; това са условията, при които се появява знакът на Westermark (или изглежда, че се появява) без белодробен тромбоемболизъм.

Това се дължи на определени технически, анатомични или физиологични условия, които могат да генерират образи, подобни на знака на Westermark; Сред тези условия са следните:

Технически условия 

- Рентгеновите лъчи са много проникнали.

- Неравномерност по време на излагане на рентгенови лъчи (въртящ се гръден кош).

- Радиологично оборудване с ниска разделителна способност.

- Рентгенография, извършена с преносимо оборудване (обикновено техническите условия за тези рентгенови снимки не са идеални).

Конституционни фактори

В някои случаи анатомичните и конституционални характеристики на пациента могат да генерират фалшиво позитивно откритие; това често се вижда в: 

- Пациенти с изявени гърди, които генерират относително увеличаване на плътността на белите дробове в областта на гърдата, което създава илюзията за радиопрозрачна област в периферията..

- Асиметрия на меките тъкани на гръдния кош (както при пациенти, подложени на едностранна радикална мастектомия или агенезия на големия мускул на гръдния кош), генериращи оптичен ефект, който може да се обърка със знака на Вестермарк.

Патологични състояния

Някои медицински състояния могат да представят много сходни с Westermark знаците, създавайки известна обърканост, която може да усложни диагнозата. Сред тези условия са: 

- Фокусирано улавяне на въздуха (запушване на вторичен бронх, дължащо се на инфекция или тумор).

- Компенсираща хиперинфлация (поради заболяване или контралатерална хирургия на белия дроб).

- Емфизем с присъствието на бикове. Според формата и позицията на бика, тя може да бъде объркана с образа на знака на Westermark.

- Вродени сърдечни заболявания, свързани с белодробна хипоперфузия, както при тетралогията на Fallot, трикуспидална атрезия и Ebstein малформация.

Във всички тези случаи корелацията с клиничните находки е необходима, за да се избегне погрешната диагноза..

В този смисъл, при всеки пациент без рискови фактори за белодробен тромбоемболизъм, чиито клинични симптоми не отговарят на това естество, трябва да се обмисли възможността за фалшиво позитивно, ако на рентгенографа на гръдния кош има находки, които приличат на знака на Вестермарк..

Във всеки случай, компютърната томография на гръдния кош ще бъде много полезна за установяване както на първоначалната диагноза, така и на диференциала, въпреки че клиничната находка винаги трябва да се приема като крайъгълен камък на диагностичния процес по време на физическото изследване..

препратки

1. Worsley, D.F., Alavi, A., Aronchick, J.M., Chen, J.T., Greenspan, R.H., & Ravin, C.E. (1993). Рентгенологични находки на гърдите при пациенти с остра белодробна емболия: наблюдения от проучването PIOPED. Radiology, 189 (1), 133-136.
2. Abbas, A., St. Joseph, E.V., Mansour, O. M., & Peebles, C.R. (2014). Рентгенографски признаци на белодробната емболия: знаци на Вестмарк и Пала. Следдипломно медицинско списание, postgradmedj-2013.
3. Bedard, C.K. & Bone, R.C. (1977). Знакът на Westermark в диагностиката на белодробна емболия при пациенти със синдром на респираторен дистрес у възрастни. Критична медицина, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, S.M. (2007). Знакът Westermark. Revista Argentina de Radiología, 71 (1), 93-94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Визуализиране на острия белодробен емболизъм. Спешна радиология, 20 (2), 89-101.