Симптоми на акинетичен мутизъм, причини и лечение

на акинетичен мутизъм или по-голяма апатия е субективната липса на мислене, при която човек не е в състояние да инициира само всяко движение или дори реч. Например, този пациент, макар и жаден, може да седи пред чаша вода, без да пие от него.

Това може да се дължи на увреждане на мозъчните структури, които изглежда управляват мотивацията за извършване на поведение, потапяни в важно състояние на апатия.

Можем да определим акинетичния мутизъм като намаляване или отсъствие на спонтанно поведение, въпреки че двигателните умения са непокътнати, тъй като произходът на проблема, както казахме, е мотивационен (засяга допаминергичните вериги на мозъка).

Трудно е да се диагностицира, тъй като може да бъде част от променени състояния на съзнанието. А понякога се появява като континуум, който е акинетичният мутизъм, разположен между комата и връщането към будността.

Случаят с Емилио

Родригес, Тривиньо, Руис и Арнедо (2012) описаха един странен случай на пациент, който след няколко операции в мозъка представил какво се определя като „празен ум“.

Пациентът, който ще наричаме "Емилио", беше на 70 години, когато бе открит доброкачествен тумор (менингиома) в мозъчната кора. Пациентът чувствал, че има трудности с именуването на обекти и описването на ситуации, в допълнение към моторната тромавост при свиренето на саксофон, задача, която преди това изпълняваше без затруднения, тъй като свири в групата на своите хора.

Той също обичаше да се грижи за градината си и започваше да има проблеми, които не е имал преди.

Беше извършена краниотомия, за да се елиминира туморът, който премина без усложнения. Една година по-късно, в преглед са открити няколко туморни възли, така че този пациент трябва да премине през множество хирургични и радиохирургични интервенции над 6 години..

Това доведе до различни усложнения, тъй като Емилио се сблъсква с десен хемипареза (това е често състояние след мозъчно увреждане, при което отслабена дясната страна на тялото) и двигателни затруднения, от които се възстановява с лечението..

Въпреки това, друг ЯМР откри нов тумор, който заема предната част на зъбния мозък. След като работи отново, за да го извлече, пациентът е оценен, като диагностицира състоянието му като акинетичен мутизъм.

Причини за възникване на акинетичен мутизъм

Най-честата причина за акинетичен мутизъм е съдовата, въпреки че има някои случаи, чийто произход е експозиция или поглъщане на токсини, инфекции или дегенеративни процеси..

Съдовите лезии, които причиняват това заболяване, причиняват инфаркти в:

- Предната мозъчна артерия, която уврежда предната част на зъбния мозък и частите на предния лоб.

В допълнение, той се появява не само поради лезии в предната част на зъбния мозък, но и поради увреждане на връзките на фронталните зони с подкорковите области..

За да се разбере произхода на това заболяване, е важно да се отбележи, че една от основните области, приемащи допамин от мезо-кортикалната допаминергична система, тъй като тя получава информация от по-дълбоките участъци на мозъка, които съставят известната система за мозъчно възнаграждение.

Тази система е от съществено значение за осъществяване на мотивиращо поведение на оцеляване като увековечаване на вида или търсене на храна. Следователно, не е изненадващо, че ако допаминергичните вериги са повредени, се развива състояние на апатия.

- Парамедиански таламични артерии.

- Артериите, които напояват базалните ганглии: увреждане на фронталните базални връзки на мозъка ще изолират фронталните зони на структури като каудалното ядро, бледо глобус, путамен или вътрешна капсула, които са много важни за човека да намери мотивация за извършване поведение.

- Или инфаркти в артериите на малкия мозък, които увреждат задната част на малкия мозък и областта на вермиса. Установено е, че малкия мозък може да бъде свързан с функции като вербална плавност, работна памет, емоции или планиране на задачите (интересно, много типично за челния лоб). Във всеки случай е необходимо повече изследвания, за да се знае точно как се проявява в акинетичен мутизъм.

В заключение, структурите, повредени от акинетичния мутизъм, изглежда участват в инициирането и поддържането на поведението, в допълнение към мотивацията да я задействат. Какво разбираме тук чрез мотивация?

В този контекст тя се определя като енергията, необходима за постигане на желаното или за избягване на нещо неблагоприятно и което се влияе от емоционалното състояние (Stuss and Benson, 1986). Сякаш волята липсва и човекът не може да бъде поставен на място, за да посрещне техните нужди, да остане тихо и безшумно през цялото време..

Ето защо тя се нарича „с празен ум“ (Rodríguez et al., 2012). В действителност, Дамасио (1999) описва, че пациентите, които са се възстановили от акинетичния мутизъм, когато ги попитат защо не говорят, когато са имали болестта казали "е, че нищо не дойде на ум".

симптоми

Най-честите и отличителни симптоми са:

- Невъзможност за започване на спонтанни доброволни действия.

- Те остават спокойни, неактивни през целия ден (акинезия). Те извършват само автоматично поведение.

- Мълчание и липса на жестикулация (например, те не показват признаци, които показват, че слушат или разбират какво казват другите)

- Ако има реч, тя е много оскъдна и се характеризира с хипофония (нисък обем на гласа) и чрез плъзгане на думи. Произношението и синтаксисът обикновено са правилни, стига да няма увреждания в мозъчните структури, посветени на езика.

- Те разбират какво се иска от тях, но на пръв поглед не изглежда така, тъй като, когато отговарят, го правят последователно. Те отговарят предимно, когато ги питат за биографична информация, като например името или датата на раждане. Ако те са друг тип въпрос, те предпочитат да отговорят с "да", "не" или едносрични.

- Обикновено те не отговарят, ако въпросите са отворени или включват емоционално или емоционално съдържание.

- Обикновено те не започват разговори, не задават въпроси, дори не отправят искания по отношение на основните си нужди: ядене, пиене, отиване в банята. Те не изразяват това, което искат, или изглежда, че правят всичко, за да го достигнат.

- Често се случва, че те могат да извършват само действия, ако друг човек им помага да ги инициират. Те могат да използват обектите без никакъв проблем, но никога не инициират движението по собствена воля. Според примера, който поставихме пред чашата с вода, Емилио, ако беше жаден, не пиеше, докато някой друг не сложи чашата в ръката му..

- Perseveraciones motor: означава извършване на повтарящи се моторни действия без цел. Например, в случая с Емилио, той постоянно сгъваше края на ризата си с пръсти. Какво показва, че няма проблеми при извършването на движения, а в желанието им да започнат.

- Друг отличителен симптом е, че тези пациенти, когато са изправени пред стимул, който е вреден, могат да се "събудят", т.е. да реагират чрез разклащане и дори излъчване на думи (Godefroy, 2013).

- Що се отнася до емоционалните състояния, те изглеждат променливи във всеки отделен случай. Някои имат почти незабележими емоционални изрази, докато други имат важни промени, понякога типични за фронтални увреждания на мозъка, като импулсивни и непринудени емоционални изблици..

Въпреки това, симптомите могат да варират в зависимост от функционалните дефицити, причинени от всяка засегната мозъчна област.

тип

Два вида акинетичен мутизъм са дефинирани в зависимост от това къде са лезиите в мозъка и от симптомите, които причиняват:

Акинетичен мутизъм отпред

Той е най-често срещаният и е свързан с едностранни или двустранни фокални лезии на предната част на зъбния мозък.

Ако тази лезия е едностранна, пациентите обикновено се възстановяват няколко седмици по-късно, но ако е двустранно, то ще доведе до пълна загуба на началото на спонтанно поведение, което не е обратимо. Понякога увреждането може да обхване и допълнителната двигателна област, причиняваща дефицит на движение.

Азенетичен диенцефалон-мезенцефаличен мутизъм

Това се дължи на участието на диенцефалона, особено на възходящата активираща ретикуларна система. Този тип има по-малко бдителност, отколкото фронтален тип мутизъм и също се различава от това при това, че пациентът представя парализа на вертикалния поглед.

Диференциална диагноза

Както казахме, трудно е да се открие, защото е трудно да се оцени, тъй като пациентите трудно реагират на тестовете и трябва да бъдат управлявани, за да извършат ефективна невропсихологична оценка. Поради тази причина е лесно да се обърка акинетичния мутизъм с други състояния или разстройства.

Затова трябва да се внимава, за да не се бърка с:

• Вегетативно състояние: за разлика от акинетичния мутизъм, в вегетативното състояние има това, което е известно като кома бдителност, състояние, при което пациентът не може да следва външните визуални стимули с очите, дори и да са отворени; те не могат да изразяват себе си или да следват прости заповеди. Те запазват някои рефлекси, но не могат да извършват поведение, защото трябва да обработват с по-кортикални мозъчни структури, отколкото пациенти с акинетичен мутизъм..
• Състояние на минималното съзнание: в акинетично мълчание не се отговаря поради сериозно състояние на апатия и апатия, което я кара да не се движи или да говори спонтанно; но за разлика от минималната съвест, ако могат да излъчват последователни отговори, когато се насърчават и инициират движения, когато им се помага.
• Синдром на плен: движението не е причинено от парализа на крайниците, причинени от увреждане на гръбначния и кортикобулбарния тракт, оставяйки непокътнати повечето от когнитивните функции, вертикалните движения на очите и мигането (които често използват за комуникация).
• афазия: Може да е трудно да се направи разграничение, тъй като в някои случаи акинетичен и афазитен мутизъм може да се появи едновременно. Основната разлика е, че инициативата и мотивацията за общуване се запазват в афазиките, докато пациентите с акинетичен мутизъм нямат такива.
• abulia: ще бъде на ниво непосредствено под акинетичния мутизъм и ще бъде по-меко.
• депресия.

рехабилитация

Какви трябва да бъдат целите на рехабилитацията?

- Основната, намалява апатията. Апатията се характеризира с промяна в способността да се определят цели, липса на мотивация, загуба на инициативност и спонтанност, афективно безразличие. Също така обикновено се свързва с липсата на осведоменост за заболяването, което има много негативно влияние върху живота на човека и цялостното му невропсихологично функциониране. Необходимо е да се намали тази апатия и да се увеличи сътрудничеството на пациента за задоволителна рехабилитация.

- Увеличете максимално независимост.

- Както и в случая с Емилио, семейството обикновено иска да го извърши дейности от ежедневието, които обичайно правя.

Аспекти, които да се вземат предвид при рехабилитацията (Sanz and Olivares, 2013)

Невропсихологичната рехабилитация се състои в прилагането на стратегии за намеса, които целят да гарантират, че пациентите и членовете на семейството могат да намалят, да се справят или да управляват когнитивните дефицити..

За тази цел тя ще работи директно за подобряване на изпълнението на когнитивните функции чрез повторение на упражненията.

Можете да се намесите в дефицитите по 3 начина:

• Чрез възстановяване (директно обучение, възстановяване на повредената функция).
• Чрез компенсация (използвайте капацитетите, които са непокътнати, за да намалите отрицателните последици от засегнатите).
• Чрез заместване (използва се, когато двете споменати техники не са възможни и става въпрос за преодоляване на щетите, обучаващи засегнатия да боравят с устройства и външни сигнали, за да се намалят тези ограничения).

Важни аспекти:

• Важно е да започнем рехабилитацията възможно най-скоро.
• Необходимо е да се разработи интердисциплинарна работа с няколко специалисти от различни области.
• За да бъде ефективна програмата за невропсихологична интервенция, тя трябва да има йерархична организация на задачите в зависимост от тяхното ниво на трудност, достигайки във всеки момент баланс между способностите на пациента и трудността на задачата..
• Основните цели, които трябва да бъдат постигнати, са грижа за себе си, независимост и интеграция.
• Не забравяйте емоционалните аспекти.
• Адаптирайте рехабилитацията, за да я направите възможно най-обобщаваща в ежедневните ситуации.
• Преструктурирайте околната среда на пациента, ако е необходимо (наричани екологични стратегии).
• Когато сте в по-напреднала фаза на лечение, развийте метакогнитивни стратегии. С други думи, опитвайки се пациентът да придобие вътрешни стратегии, които му позволяват да контролира собственото си внимание, да не се разсейва с никакви стимули, да планира поредица от задачи, да използва мнемонични правила, да взема подходящи решения и т.н..

лечение

• Фармакологично лечение: за намаляване на апатията, главно допаминергични агонисти като левадопа или бромокриптин, тъй като допаминергичните пътища обикновено са засегнати.
• За да се започне работа, е абсолютно необходимо постигането на минимално ниво на сътрудничество с пациента. Тя може да започне с насърчаване на осъзнаването на дефицита, което означава, че трябва да накараме човека да осъзнае, че има проблем и че трябва да положи усилия да се възстанови..
• Извършвайте семейни дейности, които са ценни за човека, които могат да „пробудят“ по-рано научени поведения.
• За това е важно семейството да си сътрудничи в терапията, тъй като те прекарват по-голямата част от времето си с пациента. Необходимо е да ги образоваме така, че да управляват по подходящ начин средата, в която живее пациентът, да структурират ежедневните дейности, за да ги направят по-прости. Подходящо е те да помагат на пациента да инициира действията, като се опитва да ги мотивира и да се приспособяват към познавателното ниво на засегнатите..
• Полезно е да попитате семейството, приятелите си, какво е обичал да прави преди, какво го мотивира, какви хобита има и т.н. По този начин можем по-добре да опознаем засегнатите и развием терапевтични дейности, които мотивират и са приятни.
• Разбийте дейностите с малки стъпки и с ясни инструкции за тяхното изпълнение. Когато го правите правилно, винаги ще получавате незабавна обратна връзка след всяка стъпка. Целесъобразно е да се гарантира, че не се случва неуспех, така че да не се разочарова.
• Започнете обучителни дейности, свързани с покриване на основни нужди, като хранене, пиене, посещение на служба ... за да се увеличи автономността на пациента възможно най-скоро.
• Пациентът е по-вероятно да отговори или да даде някакво поведение, ако има избор между две алтернативи.
• По-добре е да се дават ясни и категорични поръчки.
• Не насищайте човека с дейности, тъй като той може да се умори и по този начин възниква много често объркване между апатията и умората.
• Емоционалната подкрепа на семейството е много важна: те трябва да накарат пациента да чувства, че са готови да му помогнат, изразявайки обич (но НИКОГА не лекувайте пациента с мъка или като че ли е дете) и не губят надежда. Опитайте се да визуализирате ситуацията като надежда, давайки ясно да се разбере на засегнатите, че ситуацията несъмнено ще се подобри. Дайте положителни очаквания за бъдещето, избягвайте да показвате викове и оплаквания пред пациента, защото може да го потопят. (Carrión, 2006).
• Покажете напредъка и напредъка на семейството и пациента, колкото и леки да са те.
• Пациентът трябва да чувства, че малко по малко животът му се нормализира: добре е да имаш рутина, но не е задължително да се заключваш в къщата. Посещенията на приятелите са нещо добро и се опитват да го отведат в среда, в която е ходил.
• "Телефонният ефект": Прежди и Куин (2013) описват изненадващ случай на пациент с акинетично мълчание, който започна да говори чрез телефонно обаждане със съпругата си. Този пациент говори добре и отговаря на въпроси задоволително по телефона, но лично представи повече трудности. След известно време се забелязва, че постепенно словесното взаимодействие се подобрява във всички области, ставайки обобщени. Тя изглежда ефективна, стига да е придружена от фармакологично лечение.
• Поведенчески стратегии: обратна верига: разложете задачата на стъпки и помолете пациента да направи последната стъпка. За да направите това, първо завършете задачата (например, миете зъбите), вземете ръката на пациента и правите всички движения. След това задачата се повтаря с помощта, но последната стъпка трябва да се извърши само от пациента (сухота в устата). Насърчете го да го направи "сега трябва да изсушите устата си с кърпата, елате" и го подсилвайте, когато го прави. След това задачата се повтаря, докато пациентът не може да мие зъбите си без никаква помощ. Вижда се, че тази техника е много полезна за пациенти с мотивационни проблеми.
• Анализ на задачите: Състои се в разделяне на задача на малки, последователни стъпки и записването им в списък. Това позволява да се провери дали всеки случай е завършен. Тази техника прави стартирането, завършването и проследяването на дейността много по-лесно. В допълнение, тя намалява умората, така че се изразходва по-малко енергия, защото пациентът не трябва да планира, организира и не помни необходимите стъпки за постигане на целта. Много е полезно да се установи рутинна дейност, която трябва да се извършва ежедневно, защото ако те се повтарят последователно, те могат да бъдат превърнати в автоматични навици..
• Във втори момент е разработена друга стратегия, насочена към увеличаване на честотата на желаните, но рядко поведение, възнаграждавайки тяхното представяне с много приятни последствия за пациента. За това трябва да се изготви списък с това, което е известно на пациента и друг списък с това, което се очаква да се направи, за да го получи. За да разберете дали е полезно за пациента (тъй като обикновено се попълва от семейството), той или тя трябва да оценят всеки елемент от списъка от 1 до 10 според степента на трудност или, в зависимост от степента на наслада, която произвежда..

препратки

1. Алваро Билбао и Хосе Луис Диаз. (2008 г.). Държавен център за внимание към увреждането на мозъка. Ceadac, I. Ръководство за когнитивно и поведенческо управление за хора с мозъчно увреждане. Наръчник за специалисти, работещи в рехабилитацията на хора с мозъчни увреждания: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Невропсихология. Чрез клинични случаи. Мадрид: медицинско-пан-американец.
3. Carrión, J. L. (2006). Увреждане на мозъка: ръководство за семейства и терапевти: Делта.
4. Кортес, Ана Санс и Мария Евгения Оливарес Креспо. (2013 г.). НЕВРОПСИХОЛОГИЧНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЦЕРЕБРАЛНИ ТУМОРИ. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A. R. (1999). Усещането за това, което се случва: тяло и емоция в сътворението на съзнанието. Ню Йорк: Харкорт.
6. Годефрой, О. (2013). Поведенческата и когнитивната неврология на инсулта: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paul-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Невропсихологична рехабилитация на апатията. II Международен конгрес по невропсихология в Интернет. 3 май 2003 г..
8. Martelli, M.F. (2000 г.). Протокол за поведение за увеличаване на инициацията, намаляване на адинамията. Рехабилитационна психология Новини, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. и Arnedo-Montoro, M. (2012). Акинетичен мутизъм: преглед, предложение за невропсихологичен протокол и приложение към случай. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Прежди, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Телефонно действие при акинетичен мутизъм от травматично увреждане на мозъка. Психосоматика: вестник на консултациите и психиатрията за връзка, 54(6), 609-610.