Характеристики на Сентинелните Събития, Разлики с Неблагоприятно Събитие и Примери

а събитие това е цялата тази неочаквана ситуация, която не е свързана с естествената история на болестта, която излага на риск физическата неприкосновеност, здравето и дори живота на пациента. По принцип стратните събития са свързани с работата на здравния персонал.

Тези събития в повечето случаи са свързани с човешки грешки или грешки в оборудването по време на здравния процес. Важността на правилното идентифициране на часовите събития е, че повечето от тях могат да бъдат избегнати при прилагането на правилни протоколи за действие. Целта е вашият курс да се приближи до нула.

Събитията в часовете имат етични и правни последици за персонала и за институцията. Въпреки че изпълнението на всеки медицински акт има индивидуална отговорност, институциите трябва да гарантират безопасността на пациентите. За тази цел те прилагат протоколи за действие във всеки случай, както и адекватни мерки за надзор.

индекс

• 1 Основни характеристики
• 2 Разлика между дозорното събитие и нежеланото събитие
• 3 Най-често срещаните часови събития
• 4 Примери
• 5 Квази-провал 
• 6 Препратки

Основни характеристики

За да се счита за неблагоприятно събитие стратно събитие, то трябва да отговаря на две основни характеристики:

- Произвеждат щети или излагат на риск здравето или живота на пациента.

- Да бъдеш свързан с процедура по време на здравния процес, дори ако това не е медицинска процедура сама по себе си.

В тази връзка, на първо място, е много важно, защото има тенденция да се поставят етикети някакви грешки по време на грижите за пациентите като събитие страж обаче незначителна, както и че не е правилно.

Той причинява увреждане или излага на риск пациента 

Вземете случая на лаборант, който ще вземе кръвна проба и не може да го направи при първата пункция, като е необходимо да опитате още два пъти.

Безспорно това генерира дискомфорт за пациента, но в никакъв случай не застрашава тяхното здраве или живот, така че да не може да бъде класифициран като стратно събитие..

От друга страна, разгледаме случая, когато пациент, който е показан 3 единици хепарин, а вместо това ще се прилага три единици инсулин защото бутилките се смесват.

В този случай, прилагането на инсулин може да предизвика хипогликемия при пациенти без диабет и може да доведе до смърт. Ето защо това е странно събитие.

Свързано с акт, извършен за здравеопазването на пациента 

Ако пациентът пада от леглото у дома получаване на дадено лекарство, тя е нежелана реакция, но ако спадът се случва, докато носилката се предава на масата за рентгеново, това е събитие страж.

Както виждате, и в двата случая става дума за спад и в нито едно от двете събития не е разработен медицински акт (инжекция, хирургия, проучване и др.). Във втория случай обаче това е събитие, което е предупредително, тъй като то се е случило при прехвърляне в рамките на дадена здравна институция за провеждане на проучване, свързано със здравето.

Тъй като падането е в състояние да причини увреждане на здравето и живота на пациента, второто падане отговаря на двете условия, за да се квалифицира като стратно събитие..

Разлика между дозорното събитие и нежеланото събитие

Събитията от часовете се характеризират с това, че са генерирани в рамките на медицинска интервенция и зависят от условията на медицинската среда и работата на здравния персонал..

Обратно, нежеланите събития имат променливи, свързани с пациента и неговата реакция (биологични променливи), както и екологични елементи, които са извън контрола на здравния персонал.

Най-често срещаните часови събития

Както вече беше споменато, предупредителните събития са свързани с човешка грешка или техническа неизправност по време на изпълнение на акт, пряко или косвено свързан със здравеопазването..

Докато някои предупредителни събития могат да бъдат класифицирани като медицински злоупотреби, други не. Следователно понякога и двата термина са объркани, когато в действителност те се припокриват в някакъв момент, но не са същите.

Сред най-често срещаните събития са:

- Паденията на пациентите.

- Наранявания, причинени от неизправност на оборудването.

- Операции на грешното място.

- Извършване на погрешни процедури.

- Забавяне в прилагането на лечение за някои обстоятелства.

- Объркване при прилагане на лекарство.

- Прилагане на кръвни продукти, които са предназначени за друг пациент.

- Индикация и / или приложение на противопоказани лекарства.

Списъкът е дълъг и може да бъде разширен допълнително, като обхваща широк кръг медицински и парамедицински действия. Ето защо мониторингът и контролът на дозорните събития са толкова важни.

Също така, разработването на протоколи, целящи избягване на човешка грешка и отказ на оборудване, е от изключителна важност. Целта е дозорните събития да достигнат нула.

Примери

Някои примери за събития със страх са:

- Пациентът беше отрязан с хлабав лист на инвалидната количка.

- Дясното око беше оперирано вместо лявото

- Направена е пълна хирургична намеса при травма, когато е посочен контрол на увреждане.

- Пациент с апендицит работи 24 часа след прием, защото никой не е имал материали или персонал за изпълнение на операцията и преди, въпреки че - не е било посочено, възможно най-скоро.

- Пациентът, който получава инсулин вместо хепарин.

- Може да е така идва два концентрати кълбовидни: А Пациент 1 и Пациент Б 2. Но когато ще постави няма потвърждение за недостатък и всеки пациент получава кълбовидни концентрат, съответстваща на друг.

- Пациент, известен като алергичен към пеницилин, получава доза от този антибиотик.

Квази-виновен

И накрая, важно е да се споменат квази-грешките. Това са не повече от предупредителни събития на власт, които бяха избегнати, защото протоколите за контрол и надзор работеха правилно.

Да вземем за пример две от най-често срещаните сенчести събития, споменати по-рано. Възможно е кръвните продукти да бъдат прилагани на грешен пациент; обаче, като се има предвид, че номерът на трансфузията трябва да бъде подписан от лекаря, медицинската сестра и биоаналитик, един от отговорните забеляза и поправи грешката..

Същото важи и за хирургия на грешен окото; в този случай аз мислех, че ще работите с дясното око, но на инструменталист на контролен лист и анестезиолог Лекарят бе установено, че планираната операция е на лявото око, като по този начин се избягва сериозна грешка.

И в двата случая събитията се класифицират като квази-неуспешни, като се има предвид, че това е било прекратено предупредително събитие поради правилното изпълнение на контролните мерки..

препратки

1. Alert, S.E. (2008). Поведение, което подкопава културата на безопасност. Сигнал за събитие за часовици (40).
2. Alert, S.E. (2006). Използване на съгласуване на лекарства за предотвратяване на грешки. Вестник за качеството и безопасността на пациентите [serial online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E.L. (1989). Система за уведомяване за събития при професионални рискове (SENSOR): концепцията. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. М. (2002). Събитието „часово“: хирургична намеса на място. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Избягване на неправилна операция на място: систематичен преглед. Spine, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неблагоприятни събития от неправилна страна, грешна процедура и нежелани събития с грешен пациент: дали те могат да бъдат предотвратени? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Неблагоприятни събития от неправилна страна, грешна процедура и нежелани събития с грешен пациент: дали те могат да бъдат предотвратени? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Използване на анатомична форма за маркиране като алтернатива на Универсалния протокол за предотвратяване на грешен сайт, неправилна процедура и хирургия с грешен човек. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.