Характеристики и примери за събития на Cuasifalla

а събитие quasifalla, нарича се почти неуспех или почти неуспех, е всяко действие, което би могло да причини неблагоприятно събитие, но, за щастие или чрез навременна намеса, не се е случило. В някои литератури се приема също, че quasifalla за медицинската грешка, която, въпреки че е съществувала, не е била идентифицирана, така че няма данни за това.

Идентифицирането и анализирането на квазипалите позволява да се идентифицират възможните слабости в здравната система и нейните силни страни, като се има предвид, че някой елемент от системата успява да определи и спре нежеланото събитие..

На свой ред, неблагоприятно събитие е, че увреждането, понесено от пациента по време на процеса на медицинско обслужване, причинява удължаване на хоспитализацията и / или някакво увреждане в момента на освобождаването.

Условията на нежеланите събития и квази-неуспехите обикновено се използват в системите за контрол на качеството на здравеопазването за решаване на проблемите на безопасността на пациентите и управлението на риска в болниците..

индекс

• 1 Основни характеристики
  • 1.1 Човешка грешка
  • 1.2 Сложността не е синоним на ефективност
• 2 Примери за събития с квазифалса
  • 2.1 Случай 1
  • 2.2 Случай 2
  • 2.3 Случай 3
• 3 Теми, които представляват интерес
• 4 Препратки

Основни характеристики

В областта на здравеопазването регистрацията на събития с квазифалка е много важна, предвид търсенето на качество на грижите и безопасността на пациентите. Най-важните характеристики на събитието quasifalla са следните:

- Събитието с почти неуспех има потенциална вреда за пациента.

- Когато се открие преди да настъпи неблагоприятно събитие, позволява на здравната система да определи силата му.

- Някои проучвания показват, че quasifallas събития могат да бъдат два вида: тези, които са открити преди достигане на пациента и тези, които достигат до пациента, но не причиняват увреждане..

- Повтарянето на събитието предполага голяма вероятност от сериозни неблагоприятни резултати, което предполага, че има оперативни неуспехи в административния контрол на здравето.

- Този тип събития са статистически по-чести от нежеланите събития, въпреки че повечето от тях не са регистрирани като такива..

- Въздействащите фактори или елементи в този тип събития са: възможност за човешка грешка, сложност на лечението или процедура и недостатъци на здравната система.

Човешка грешка

Що се отнася до човешката грешка в областта на здравеопазването, тя се счита за голям интерес, защото макар здравните специалисти да са сред най-квалифицираните и всеотдайни, те работят в системи с несъвършенства..

От това следва, че контролът на рисковете за пациентите и регистрирането на грешки в системата се считат за жизнено важни.

Сложността не е синоним на ефективност

Системата трябва да бъде проектирана по такъв начин, че е лесно да се направи правилното нещо и е трудно да се правят грешки. Това обаче не означава, че то задължително трябва да бъде сложно, тъй като по-сложната система, от системна гледна точка, е по-предразположена към възникване на грешки..

Системата на здравеопазването, в която броят на стъпките, които трябва да бъдат изпълнени, е намален и който има контрол на променливи и ясни действия, ще избегне недостатъците, които биха могли да бъдат скрити в същата.

Регистрирането на всяко събитие quasifalla във всяка система трябва да бъде задължително, въпреки че често се игнорира. Тази ситуация означава, че недостатъците на изследваната система не могат да бъдат открити и това положение е възможно следващо неблагоприятно събитие..

Примери за събития с квазифалса

Както е обяснено по-горе, някои проучвания по този въпрос класифицират квазифаллазните събития в два типа: тези, открити преди достигане на пациента и тези, които достигат до пациента, но не причиняват увреждане..

В зависимост от това, откритите преди достигане на пациента могат да възникнат поради силните страни на една и съща система и контролите, планирани от организацията, или поради непланирани интервенции (случайни)..

Случай 1

Разглежда се пациент, който е приет в болницата и е поставен в обща стая.

Дежурната сестра се подготвя за администриране на лекарствата, посочени от лекуващия лекар, но по невнимание дава хапчетата на другия пациент в стаята.

Другият пациент признава, че това не са негови лекарства, не ги приема и предупреждава медицинската сестра, така че лекарствата да могат да се прилагат на правилния пациент.

Тази ситуация предполага висок потенциал за увреждане, тъй като пациент с когнитивно увреждане или по-малко съзнателно може да е взел погрешни лекарства.

Случай 2

Лицето, което отговаря за болничната аптека, когато разпределя лекарствата на пациента, наблюдава в системата, че пациентът в момента приема друго лекарство, което предполага известно противопоказание..

Той решава да отиде при наблюдаващия лекар, като го уведомява, че един от дежурните лекари е предписал противопоказани лекарства и изисква одобрението за отстраняване на искането..

Лекарят се съгласява с критерия и продължава с отмяната на лекарско предписание, тъй като не се наблюдава неблагоприятно събитие, като се има предвид контролът, извършен с предишните записи в лекарствената система на пациента..

Случай 3

Пациент в безсъзнание пристига в спешното отделение, без семейство или другари. В грижата е решено да се приложи лекарство, към което е странно, че е алергично.

Един от местните лекари осъзнава и незабавно прилага лекарството за смекчаване на алергията. Това дава, без да причинява вреда на пациента, или засяга тяхното следващо възстановяване.

Много от тези събития не се записват, омаловажавайки го. Правилното отчитане и контролът на квази-аварийните събития избягва възможността за поява на неблагоприятно събитие при лечението на пациенти.

Теми, които представляват интерес

Събитието за часовиците.

препратки

1. Агенция за изследвания и качество на здравеопазването (2017) ._ Нежелани събития, близки пропуски и грешки. Взето от psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Развитие на капацитета за идентифициране и докладване на нежелани събития в студенти. Медицинско образование От: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Близо до пропуски и тяхното значение за подобряване на безопасността на пациентите. Ирански вестник за обществено здраве. Взето от ncbi.nlm.nih.gov
4. Националният съвет по безопасност. Отчитане на близки пропуски. Взето от safetyandhealthmagazine.com
5. Общество на болничната медицина (2006). Близо до пропуски. Взето от the-hospitalist.org