Злокачествени невролептични синдроми Симптоми, причини и лечение

на невролептичен малигнен синдром (SNM) е реакция на определено лечение с невролептични лекарства или увеличаване на дозата. Това е рядко, но много опасно състояние, което може да доведе до смърт. 

В повечето случаи синдромът се развива през първите две седмици от лечението; въпреки че може да се случи по всяко време на терапията. Симптомите включват повишена температура, изпотяване, скованост на мускулите, променено психично състояние и промени в автономната нервна система..

Невролептиците (наричани още антипсихотици) са лекарства, които се предписват за психотични разстройства като шизофрения или за силни симптоми на възбуда..

Когато тези лекарства не се понасят добре, може да се появи този синдром, който е идиосинкратичен. Това означава, че има хора, които го развиват, а други не, дори ако получават една и съща доза от лекарството или имат същото разстройство.

Всички невролептици могат да причинят този синдром, дори най-актуалните атипични антипсихотици. Изглежда, че може да се появи и с други лекарства, когато те са спрели внезапно. Например, лекарства, които влияят на допаминергичните пътища (като тези, използвани за лечение на Паркинсонова болест) 

Това състояние изисква бърза диагностика и лечение, тъй като колкото по-скоро действате, толкова по-добро ще бъде възстановяването. Лечението се състои в спиране на лечението, ограничаване на температурата и прилагане на мускулни релаксанти и допаминови агонисти. Скоро пациентът ще може да възобнови антипсихотичното лечение, но започва с много ниски дози; или алтернативно, заместване на проблемното лекарство с различен невролептик.

Първият документиран случай на невролептичен малигнен синдром е описан през 1956 г., след въвеждането на невролептичен хлорпромазин (Berman, 2011). От там започнаха да се появяват много повече случаи.

През 1960 г. френските лекари дадоха на синдрома сегашното му име. Описание на нежеланите ефекти на друг известен антипсихотик, халоперидол.

Тази статия описва разпространението на този синдром, причините за него, неговите симптоми, възможни усложнения и лечение.

Разпространение на невролептичен малигнен синдром

Невролептичният злокачествен синдром е много рядък, така че е трудно да се изследва.

В Съединените щати разпространението на синдрома варира от 0.07% до 2.2% от пациентите, приемащи невролептици (Gelenberg, 1988). Въпреки това, поради по-голямата осведоменост за съществуването на този синдром и усилията за неговото предотвратяване, в момента се оценява, че е малко.

Изглежда, че няма разлики между расите, въпреки че има различия между половете. По-често е при мъжете (два пъти повече, отколкото при жените).

Средната възраст на пациентите с този синдром е 40 години, въпреки че може да възникне във всички възрасти. Вероятно това е най-честата възраст, защото тя е тази, която обикновено се лекува с антипсихотици.

Що се отнася до неговия външен вид, Lázaro et al. съобщава, че се среща при 67% през първата седмица от лечението. Докато 96% от случаите възникват през следващите 30 дни.

Според Martínez Hernández и Montalván González (2006) смъртността от този синдром не е много ясна, но може да бъде между 20 и 30%. Той е по-висок при пациенти, които са претърпели тежка мускулна некроза с рабдомиолиза (разрушаване на мускулната тъкан, която преминава в кръвта, засягайки бъбреците, когато я филтрират)..

каузи

Изглежда, че произходът на този синдром е свързан с количеството допамин в нашата нервна система. По-конкретно, намаляване на допаминергичната активност в централната нервна система, която влияе върху хипоталамуса и базалните ганглии.

Допаминът е един от най-важните невротрансмитери на централната нервна система и участва в различни функции като двигателна активност, афективност, невроендокринна регулация, глад и жажда, сърдечна функция, чревна моторика и др. (Martínez Argüello, Lozano Lozada и García Casallas, 2016).

Традиционните невролептици обикновено действат чрез инхибиране на допаминовите рецептори. Докато второто поколение блокира серотониновите рецептори, въпреки че те също така инхибират допамина по-умерено от традиционните.

Лекарствата, които предизвикват намаляване на активирането на допаминовите рецептори (по-специално D2) са свързани с невролептичен малигнен синдром. Освен това, колкото по-силен е този ефект, толкова по-вероятно е синдромът да се развие.

Най-свързаните с невролептичния малигнен синдром лекарства са халоперидол, хлорпромазин, флуфеназин, левомепромазин, локсапин, клозапин, оланзапин, кветиапин и рисперидон..

Така блокадата на допаминовите D2 рецептори в мозъчния хипоталамус води до повишаване на телесната температура, изпотяване, кожна вазодилатация ... При нигростриаталните пътища и в гръбначния мозък това води до скованост на мускулите и тремор.

От друга страна, блокадата на споменатите рецептори причинява автономна дисфункция, в допълнение към директната мускулна токсичност, дължаща се на разкъсване на мускулните клетки..

Действителният механизъм изглежда много по-сложен и аз все още не знам точно как работи, но засега те са най-възприетите хипотези.

симптоми

Симптомите на този синдром се произвеждат директно от консумацията на невролептици. След като синдромът започне, той обикновено се развива за около 24-72 часа. Най-характерните симптоми са изброени по-долу:

- Обикновено започва с тревожност, която е трудно да се идентифицира, и след това води до промени в съзнанието. По-късно се появяват другите симптоми. Всъщност първоначалният симптом при 82% от пациентите е промяната в психичното състояние. Промените на съзнанието могат да имат различна степен, от объркване до кома.

- Когнитивно, засегнатите могат да се окажат дезориентирани във времето и пространството, да създадат трудности при разграничаването на вътрешния и външния свят, проблемите да контролират и поддържат вниманието, неясен и непоследователен език, визуални халюцинации и др..

- Високата телесна температура (хипертермия) е окончателен симптом. В 87% от случаите температурата е над 38 градуса. Докато при 40% от пациентите с този синдром температурата може да се повиши до повече от 40 градуса.

- Тежка мускулна скованост Той е от общ тип, така че покрива всички мускули на тялото.

- Други двигателни проблеми са тремор (между 42 и 92% от случаите). В допълнение към дистония (неволеви мускулни контракции), тризъм (затруднено отваряне на устата), прекомерно слюноотделяне или проблеми при говорене или преглъщане, които се дължат на прекомерно повишаване на мускулния тонус.

Понякога, гърдите са толкова стегнати, че пациентът може да има проблеми с дишането. В този случай ще ви е необходима механична вентилация.

- Психомоторна възбуда, т.е. прекомерна двигателна активност или никаква определена цел. Този симптом може бързо да се превърне в сънливост, объркване и дори кома.

- Пешеходно разбъркване.

- Автономна дисфункция, характеризираща се с тахикардия, хипертония, прекомерно изпотяване и тахипнея (много бързо и повърхностно дишане). В някои случаи инконтиненция възниква поради липса на контрол върху сфинктерите.

- В кръвния тест ще се появи: увеличение на броя на левкоцитите (това, което се нарича левкоцитоза), повишаване на креатин-фосфокиназата (CPK) (между 50-100% от случаите), увеличаване на количеството пикочна киселина ( хиперурикемия), хиперфосфатемия или повишено ниво на фосфати, нисък калций, тромбоцитоза, понижено желязо, високи нива на калий и др..

- Бледа кожа.

Типичният клиничен ход на синдрома е: промяна на психичното състояние, чувство на объркване в началото, последвано от мускулна ригидност, повишаване на температурата и впоследствие, автономни дисфункции..

Възможно е обаче при някои пациенти да има атипични форми на невролептичен малигнен синдром, които задължително трябва да бъдат диагностицирани. Например, в някои случаи няма мускулна ригидност или хипертермия. Или се появява с времето. Тази клинична картина се появява главно, когато синдромът е произведен от консумацията на клозапин.

Възможни усложнения

Могат обаче да възникнат много опасни усложнения като остра бъбречна недостатъчност. Това се случва, когато мускулните влакна се разрушат и се освобождават в кръвния поток. Някои от тези клетки са силно токсични за бъбреците, които страдат, когато се опитват да ги филтрират. В 50% от случаите, увреждането на бъбреците е предиктор на смъртта.

Други усложнения включват: дихателна недостатъчност, пневмония, увреждане на черния дроб, сърдечна недостатъчност или гърчове.

Рискови фактори

Изглежда, че в допълнение към употребата на невролептици, съществуват допълнителни фактори, които увеличават вероятността от развитие на злокачествен невролептичен синдром..

Очевидно е, че пациентите, приемащи антипсихотици, които имат по-силен ефект върху допаминовите рецептори, или имат нарушения, които изискват по-високи дози от тези лекарства; рискуват да развият това състояние.

По-специално, по-вероятно е факторите, които създават появата на злокачествен невролептичен синдром:

- Дехидратация и условията, които го благоприятстват. Например възбуда, нисък прием и висока температура на околната среда (Martínez Hernández и Montalván González, 2006).

- Вземете други лекарства в допълнение към невролептиците. Главно литий, въпреки че те също засягат трициклични антидепресанти, приемат повече от едно невролептично и антипаркинсоново лекарство.

- Пациентите с органични психични разстройства е по-вероятно да развият това състояние. В допълнение към тези с прекомерна двигателна възбуда или остра кататония, особено защото се нуждаят от високи дози невролептици.

- Предишни двигателни нарушения, като екстрапирамиден синдром, които устояват на лечението.

- алкохолизъм.

- Увреждане на мозъка.

- Недостиг на желязо в кръвта.

- Следродилен период.

лечение

Тъй като този синдром е животозастрашаващ, вашето подозрение изисква незабавна медицинска намеса. Забавянето на вашето лечение или терапевтичните мерки могат да имат много сериозни усложнения.

Веднъж диагностицирана, първата стъпка е да се спре невролептичното лечение или лекарството, което може да го причини.

Следващата стъпка е медицинска поддържаща терапия и превенция на усложнения. Това се състои в понижаване на телесната температура с фармакологични или физични методи (например охлаждане на одеяла или ледени пакети в подмишниците и ингвиналната област)..

В допълнение към агресивното овлажняване, така че бъбреците да не страдат от увреждане, дихателна поддръжка, да коригират метаболитния дисбаланс, да контролират тахикардията, да контролират възможните инфекциозни огнища и др..

В най-тежките случаи може да се използва допаминов агонист, бромокроптен мезилат. Или мускулни релаксанти като дантролен натрий. И двете противодействат на причините за синдрома, като потискат симптомите му.

Първата подобрява мускулната ригидност, намалява телесната температура и регулира кръвното налягане. Дантролен натрий предотвратява свиването на мускулите, като блокира отделянето на калций в мускулните влакна. И двете могат да се използват заедно без отрицателни последици.

Доказано е, че използването на бензодиазепини като диазепам или лоразепам може да бъде ефективно за успокояване на възбуждането на пациенти. Главно, ако не се подобрят с вече обяснени мерки.

Лечението може да продължи около 2 или 3 седмици, докато симптомите изчезнат напълно.

От друга страна, има автори, които са открили, че електроконвулсивната терапия (ЕКТ) може да бъде ефективна при някои пациенти. Преди всичко, тези, които не отговарят на други предишни лечения, толерират препоръчаните лекарства или основното заболяване е психотична депресия или кататония.

По-специално, полезно е да се лекуват някои симптоми на невролептичен малигнен синдром, като треска, изпотяване или промени в съзнанието. Този тип терапия действа, благоприятствайки церебралната допаминергична активност.

препратки

1. Argüello, М. A. M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C.G. (2016). Невролептичен малигнен синдром. Колумбийски закон за интензивното лечение, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24 март 2016 г.). Невролептичен малигнен синдром. Изтеглено от MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Невролептичен малигнен синдром: преглед за невро-болници. The Neurohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A.J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Проспективно изследване на невролептичен малигнен синдром в краткосрочна психиатрична болница. Американското списание за психиатрия.
5. Lazarus, A. (1989). невролептичен малигнен синдром. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., & Montalván González, G. M. (2006). Злокачествен невролептичен синдром Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.